Den äldre patienten kom in till sjukhuset på grund av försämrat allmäntillstånd och hjärtproblem. Sjukhuset gjorde en bedömning att det fanns fallrisk så patienten hade svårt att gå.
Trots det föll patienten senare när den person som skulle ge hjälp till toaletten tappade greppet.
Patienten fick flera frakturer och avled tre dagar senare.
Anhöriga ansåg att det hade varit brister i vården och att de inte hade fått full information och de gjorde en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. Det ledde till en granskning avhändelseförloppet och den vård som patienten fick.
Resultatet är att patienten har fått rätt vård, men att verksamheten måste bli bättre på att förebygga fall och hur de anhöriga informeras måste dokumeneteras bättre.